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La peau des nouveau-nés et les soins du siège au cours des premiers mois

Congrès de la Société Française de Pédiatrie Toulouse, le 10 juin 2009


Soins du siège du patient en unité de soins intensifs de néonatologie (USIN) : effets des lingettes comparativement à un nettoyage simple à l’eau sur l’intégrité de la couche cornée

M. Visscher1,*, M. Odio2, T. Taylor3, T. White3, S. Sargent3, L. Sluder3, L. Smith3, T. Flower3, B. Mason3, M. Rider3, A. Huebner3, P. Bondurant3, The Skin Sciences Institute1, Cincinnati Children’s Hospital, Regional Center for Newborn Intensive Care3
1 Skin Sciences Institute, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio (OH), États-Unis
2 Procter & Gamble Company, États-Unis
3 Regional Center for Newborn Intensive Care, Cincinnati Children’s Hospital, Cincinnati, Ohio (OH), États-Unis
 

Chez  les  patients  en  Unité   de  Soins  Intensifs de Néonatologie (USIN), le risque de lésions et d’altéra- tions  cutanées est  élevé, en raison  d’une  naissance prématurée, de l’exposition à des substances irritantes (par exemple, les selles ou l’urine), du stress  ou d’un état de santé sous-optimal. L’épiderme  des  nourrissons nés  prématuré- ment est  moins  bien développé, avec un plus petit  nombre de couches  cornées  que  chez les enfants nés  à terme [1, 2]. De ce fait, le nourrisson prématuré est exposé  à un risque de perméabilité accrue  aux  substances  exogènes, d’atteintes cutanées supplémentaires et  de  retard de  la  maturation de la barrière cutanée [3]. L’altération de la peau  peut  avoir pour conséquences des infections, une perte liquidienne, une gêne  et un stress  pour le nourrisson ; elle peut  en outre  être source d’angoisse pour les familles et les équipes soignantes. Les données publiées  concernant les effets  cutanés chez les nourrissons prématurés sont limitées.

Des membres de l’équipe soignante du Regional Center for Newborn Intensive Care (RCNIC) du Cincinnati Children’s Hos- pital  Medical  Center  (CCHMC) se sont interrogés : « Quelle est  la meilleure méthode pour  la toilette du  siège  de  nos petits patients ? ». La méthode actuelle consiste à  utiliser une compresse douce (10 x 10 cm) et de l’eau stérile. Du savon liquide et de l’eau sont employés en cas de besoin pour élimi- ner les salissures (par exemple, les selles). L’équipe soignante souhaitait savoir s’il existait d’autres possibilités et  a donc entrepris un essai qualitatif à petite échelle sur l’utilisation de lingettes pour le siège. Elle voulait s’assurer que les pratiques de soins de l’USIN étaient validées  par des preuves  scientifi- ques. Les lingettes devaient être  sans parfum, sans alcool et sans conservateur libérant du formaldéhyde, ne présenter en outre  aucun  constituant irritant et avoir fait l’objet d’études publiées  sur leur utilisation chez des nourrissons [4-6]. Nous avons proposé une étude de recherche évaluant les effets de deux   lingettes  comparativement  à  la  méthode  actuelle de  référence utilisant une  compresse et de  l’eau, chez  des patients hospitalisés au RCNIC du CCHMC. La société  Procter & Gamble a collaboré à l’étude et l’a financée.

1. Objectifs et méthodes

Les mesures de résultats portaient sur l’intégrité de la bar- rière cutanée, évaluée  de la manière suivante :

• réponse aux agents irritants, mesurée par l’étendue et  la sévérité  de l’érythème et de l’éruption cutanés ;
• fonction barrière  de la peau mesurée par la perte insensible en eau (TEWL) ;
• et acidité de la surface cutanée (pH de la peau) [7].

Des nourrissons présentant un état de santé stable, d’âge gesta- tionnel (AG) compris entre 24 et 41 semaines et dont la durée de séjour prévue était d’au moins 5 à 14 jours, ont été recrutés entre novembre 2006  et janvier 2008.  Les  nourrissons admissibles devaient produire des urines  ou des selles dans  la couche, ne pas  présenter d’anomalie  épidermique et ne  pas  recevoir  de photothérapie. L’étude a été autorisée par le comité d’éthique du CCHMC et les parents ont fourni leur consentement éclairé écrit. Les nourrissons nés à moins de 29 semaines d’AG ont été recrutés à ≥ 31 semaines d’âge ajusté. Une compresse et de l’eau étaient utilisées chez tous les patients avant le recrutement. Les traitements de l’étude étaient les suivants : lingette A (amé- ricaine) ; lingette B (européenne) et compresse + eau. L’étude a été menée en simple aveugle  et les sujets ont été randomisés dans les groupes de traitement en fonction de deux strates :

• naissance  prématurée   (< 38 semaines   d’AG)   ou   à terme (≥ 38 semaines d’AG) ;

• érythème ou éruption cutanés du siège  de grade  ≤ 0,5 ou de grade ≥ 1,0 lors de l’évaluation initiale de l’étude.

Cette randomisation tenait compte des différences de matu- ration cutanée (prématurité) et d’état de la peau  (présence ou absence de lésions cutanées), qui peuvent influencer la réponse à la lingette ou à la compresse et à l’eau. Les traitements ont été effectués lors de chaque change par les équipes soignantes ou les parents. Les évaluations cutanées ont été conduites une fois par jour pendant 5 à 14 jours (selon la durée  de séjour) par les infirmiers de néonatalogie du RCNIC, formés aux procédures de l’étude et aux  mesures (n = 10) ou par  l’investigateur (M. Vissher).

Les scores visuels d’érythème et d’éruption ont été évalués  au moyen d’échelles validées (de 0 à 3, par palier de 0,5), basées sur l’importance de la couverture (surface) et la sévérité (importance de l’atteinte cutanée) pour chacune des régions (péri-anale, fes- sière, génitale, intertrigineuse) [8]. Des scores ont également été attribués à des zones  plus petites (locales) de 120 mm2 situées sur la zone péri-anale, au-dessus du pubis (siège) et le thorax. Par exemple, un érythème couvrant > 10 % de la région péri-anale et de rougeur définie présenterait un score de 2,0 (un nombre supérieur  indiquant une  altération plus  importante). L’observation de 2 à 5 papules dans la région correspond à un score d’éruption de 1,5. Le TEWL en g/m2/h a été mesuré au niveau  du site péri-anal local, sur le siège et sur le thorax en utilisant des méthodes validées (VapoMeter, Delfin Technologies, Inc., Finlande). L’acidité de la surface cutanée a été mesurée sur les sites locaux du siège et du  thorax (Skincheck™, Hanna  Instruments, Royaume-Uni, étalonné  quotidiennement  à  pH 4 et 7) [9]. Les  évaluations ont été conduites au moment des soins de base. Des soins de support au développement du nourrisson ont été utilisés afin de perturber l’enfant le moins possible.

Les mesures cutanées initiales ont été évaluées par analyse  de variance (ANOVA), en appliquant les procédures d’appariement adéquates (p ≤ 0,05). Les effets des traitements sur les mesures de résultat ont été évalués par des méthodes à mesures répétées utilisant des modèles linaires mixtes, avec le jour de traitement comme répétition (statistique F, p ≤ 0,05) (SPSS, SPSS, Inc.) aux jours 5, 7, 10 et 14. Les lingettes A et B ont été comparées à la compresse et à l’eau et les analyses incluaient l’influence des facteurs suivants :état initial de la peau, âge gestationnel, âge au début de l’étude, quantité totale de selles (poids et fréquence), durée d’utilisation du traitement actuel, état de santé et source nutritionnelle.

2. Résultats

2.1. Sujets

Un total de 131 sujets  a été  recruté.  L’un d’entre  eux a quitté l’étude au  jour 2. Un  nourrisson est  décédé   en  raison  de complications  non  liées  à  l’étude, après   avoir  achevé   sa participation à l’étude et à l’issue d’une période  d’instabilité médicale. Les  caractéristiques  démographiques  des sujets sont présentées dans le Tableau I.

2.2. Effet du traitement

Les scores  d’érythème péri-anal sont significativement inférieurs pour les deux lingettes comparativement à la compresse et à l’eau, à partir du jour 5 de traitement et pour le reste de la période, ce qui indique  un état de la peau  plus « normal », comme  le montrent les figures 1 et 2 [7].

Les  scores  d’éruption  péri-anale sont significativement inférieurs pour les deux lingettes comparativement à la compresse et à l’eau après  14 jours, comme  le montre la figure 3. Pour la lingette européenne,  les  scores  d’éruption  sont inférieurs à partir du jour 5 et le restent tout au long de l’étude.

L’intégrité cutanée au niveau  du site péri-anal local, mesurée par la perte insensible en eau  (TEWL, g/m2/g), est significati- vement inférieure pour les deux lingettes comparativement à la compresse et à l’eau à partir du jour 7 de l’étude, et le reste pendant toute la période  de  l’étude.  La réduction du  TEWL indique  une  meilleure normalisation de la barrière  cutanée, comme  le montre la figure 4.

L’acidité de la barrière  cutanée, mesurée par le pH de surface qui est significativement inférieur dans le groupe traité par la lingette B (européenne) par rapport à la lingette A (américaine) et à la compresse et au savon, pourrait faciliter le développement du manteau acide, comme  le montre la figure 5.

2.3. Effet de l’âge gestationnel

Les  mesures  initiales, c’est-à-dire  effectuées avant le  début du traitement, et les facteurs susceptibles d’influencer  l’état de la peau  du siège, ont été examinées. Nous nous  sommes intéressés à  l’effet de  l’âge gestationnel à  la  naissance, en segmentant les 130 nourrissons en groupes basés  sur l’AG. Les groupes étaient les suivants : 24 à 28 semaines, 29 à 31 semaines,  32 à 36 semaines  et ≥ 37 semaines. Le  score  d’érythème péri-anal était significativement inférieur  pour les nourrissons de 24 à 28 semaines d’AG par rapport à ceux de > 37 semaines à la naissance. Le nombre d’émissions de selles et la quantité totale de selles (g) ont influencé  l’irritation cutanée et ils sont significativement inférieurs dans le groupe de 24 à 28 semaines d’AG comparativement à tous les autres.

2.4. Modifications de l’état de la peau : maturation

Les estimations du temps nécessaire à la maturation complète de la barrière chez les nourrissons nés prématurément sont comprises entre 2 et 9 semaines d’âge postnatal [10-13]. Les effets de la maturation dans  cette étude ont été  déter- minés  à partir  de mesures d’intégrité de la barrière (TEWL) et d’acidité  de la surface cutanée au niveau  du thorax (site non  affecté par les  traitements). Parmi  les  56 nourrissons recrutés pendant 14 jours, le pH cutané a baissé de 5,33 ± 0,04 à l’inclusion à 5,17 ± 0,04 au jour 14 (p = 0,002, test  t apparié). La baisse  du pH tend  à indiquer  que  la peau  du nourrisson continue d’évoluer bien après la naissance, probablement en raison d’une adaptation à la sécheresse de l’environnement.

3. Conclusion

Les lingettes Pampers Sensitive® sont adaptées et efficaces pour  les  soins  du  siège  de  nos  nourrissons en  USIN. Les lingettes assurent un  état de  la peau  plus  « normal » que la méthode actuelle de  référence du  CCHMC utilisant une compresse et de l’eau. L’abaissement du pH cutané par la lingette pourrait avoir des implications importantes en termes de développement du manteau acide, de colonisation de la peau, de contrôle des infections et d’influence  sur les agents irritants alcalins (par exemple, selles, enzymes).

La peau  des  nourrissons prématurés  diffère  de  celles  des nouveau-nés sains nés à terme et des nourrissons plus âgés. La peau  de  cette population du  RCNIC  continue d’évoluer longtemps après la naissance.

Références

1.    Cartlidge      P.    The     epidermal    barrier.     Semin     Neonatol 2000;5:273-80.

2.  Evans NJ, Rutter N. Development of the epidermis in the newborn. Biol Neonate 1986;49:74-80.

3.  Rutter  N. Clinical consequences of an  immature barrier.  Semin Neonatol 2000;5:281-7.

4.  Ehretsmann C, Schaefer  P, Adam R. Cutaneous tolerance of baby wipes   by  infants  with   atopic  dermatitis,  and   comparison  of the  mildness of baby  wipe  and  water in infant skin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15(Suppl 1):16-21.

5.  Fields KS, Nelson T, Powell D. Contact dermatitis caused  by baby wipes. J Am Acad Dermatol 2006;54(5 Suppl):S230-2.

6.  Odio M, Streicher-Scott J, Hansen  RC. Disposable baby wipes: efficacy and skin mildness. Dermatol Nurs 2001;13:107-12, 117-8, 121.

7.  Visscher M, Odio M, Taylor T, et al. Skin care in the  NICU patient: effects   of  wipes  versus  coth  and  water on  stratum corneum integrity. Neonatology 2009;96:226-34.

8.  Odio MR, O’Connor RJ, Sarbaugh F, et al. Continuous topical ad- ministration of a petrolatum formulation by a novel disposable diaper. 2. Effect on skin condition. Dermatology 2000;200:238-43.

9.  Parra JL, Paye M. EEMCO guidance for the in vivo assessment of skin surface pH. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2003;16:188-202.

10. Agren J, Sjors G, Sedin G. Transepidermal water loss in infants born at 24 and 25 weeks of gestation. Acta Paediatr 1998;87:1185-90.

11.  Harpin VA, Rutter N. Barrier properties of the  newborn infant’s skin. J Pediatr 1983;102:419-25.

12. Kalia YN, Nonato LB, Lund CH, et al. Development of skin barrier function in premature infants. J Invest Dermatol 1998;111:320-6.

13. Nonato  LB,  Lund  CH, Kalia  YN,  et   al.  Transepidermal  water loss in 24 and  25 weeks  gestational age  infants. Acta Paediatr 2000;89:747-8.

* Auteur correspondant.

e-mail : marty.visscher@cchmc.org