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La peau des nouveau-nés et les soins du siège au cours des premiers mois

Congrès de la Société Française de Pédiatrie Toulouse, le 10 juin 2009


Soins cutanés du patient en USIN** : effets des lingettes comparativement à un linge de toilette et de l’eau sur l’intégrité de la couche cornée

M. Visscher1,*, M. Odio2, T. Taylor3, T. White3, S. Sargent3, L. Sluder3, L. Smith3, T. Flower3, B. Mason3, M. Rider3, A. Huebner3, P. Bondurant3, The Skin Sciences Institute1, Cincinnati Children’s Hospital, Regional Center for Newborn Intensive Care3

1 Skin Sciences Institute, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio (OH), États-Unis
2 Procter & Gamble Company, États-Unis
3 Regional Center for Newborn Intensive Care, Cincinnati Children’s Hospital, Cincinnati, Ohio (OH), États-Unis
 

Le présent article a été traduit par  Elsevier Masson  S.A.S. à partir de l’original : Visscher M, Odio M, Taylor T, et al. Skin care in the NICU patient : effects of wipes versus cloth and water on stratum corneum integrity. Neonatology 2009 ; 96 : 226-34.

S. Kräger (Bâle) décline toute responsabilité pour toute inexacti- tude ou erreur  de traduction. LE PRÉSENT  ARTICLE EST PROTÉGÉ PAR UN COPYRIGHT. VEUILLEZ NOTER QUE TOUTE DIFFUSION EST SOUMISE  À L’ ACCORD PRÉALABLE ÉCRIT DE S. KRÄGER AG (BÂLE).

Résumé

Contexte  : Pour les patients en USIN, le risque de lésions cutanées est élevé en raison de leur prématurité, de l’exposition à des substances irritantes, de leur état de santé ou du stress. Des efforts doivent être faits pour réduire au maximum les atteintes de la peau, favoriser le développement cutané et diminuer le risque d’infection, mais les données publiées concernant les effets des pratiques en matière de soins cutanés chez le patient en USIN sont limitées.

Objectifs  : Tester l’hypothèse selon laquelle les lingettes pour le siège constituées de nettoyants émollients et d’un substrat doux réduiraient les altérations cutanées par comparaison avec une compresse et de l’eau.

Méthodes  :  L’état  de  la  peau  de  130  nourrissons en  USIN (âge gestationnel 23 à 41 semaines, 30 à 51 semaines au moment du recrutement) a été évalué quotidiennement pendant 5 à 14 jours à travers la mesure, au moyen de méthodes standardisées, de l’érythème cutané, de l’éruption cutanée, de la perte insensible en eau (TEWL) et de l’acidité de surface (pH), au niveau du siège et de sites témoins sur le siège et le thorax. Les traitements ont été attribués aléatoirement, en fonction de l’âge gestationnel et du score initial d’irritation cutanée : lingette A, lingette B et méthode actuelle de référence dans l’USIN utilisant une compresse et de l’eau.

Résultats  :  L’érythème  fessier  et  le  TEWL sont  significativement inférieurs avec les lingettes A et B comparativement à la compresse et à l’eau, à partir du jour 5 pour l’érythème (scores de 1,11 ± 0,05, 1,2 ± 0,05 et 1,4 ± 0,06 respectivement) et du jour 7 pour le TEWL (28,2 ± 1,6,  28,8 ± 1,6  et  35,2 ± 1,6 g/m²/h,  respectivement).  La lingette B a conduit à un pH cutané significativement inférieur (jour 5, 5,47 ± 0,03) à la lingette A (5,71 ± 0,03) et à la compresse et à l’eau (5,67 ± 0,04). L’état initial de la peau, la quantité totale de selles, l’âge et la durée d’utilisation de la méthode actuelle de référence ont influé sur les résultats.

Conclusions  : Les deux lingettes sont adaptées à une utilisation chez le patient en USIN présentant un état de santé stable, qu’il soit né prématurément ou à terme ; elles assurent une meilleure normalisation de l’état de la peau et de sa fonction barrière que la méthode de référence utilisant un linge et de l’eau. La lingette B pourrait faciliter le développement du manteau acide et contribuer au contrôle de la colonisation et des infections et la réparation de la barrière. L’évolution de la peau du nouveau-né se poursuit jusqu’à  8 semaines après la naissance, probablement en raison d’une adaptation à la sécheresse de l’environnement extra-utérin.

1. Introduction

Le port de  couches  est associé  à une  irritation cutanée. Une hydratation excessive,  l’urine, les  selles,  les  frottements, une augmentation du  pH de  la peau, l’alimentation et l’âge sont autant de facteurs portant atteinte à l’intégrité cutanée à travers une  altération de la couche  cornée  (CC) et entraînant une  augmentation de la perméabilité et de l’inflammation de l’épiderme [1, 2]. Les enzymes présentes dans  les selles peuvent dégrader les protéines de la CC et provoquer une inflammation [3]. L’altération de la peau déclenche des processus de réparation de la CC ayant pour conséquences, dans un premier temps, une hyperprolifération, une  architecture incorrecte, des  propriétés aberrantes de fixation de l’eau, une  hydratation insuffisante et une  desquamation inadéquate, jusqu’à ce que  l’homéostasie normale soit rétablie. À la différence de l’enfant né à terme, le nourrisson prématuré possède une faible barrière  épidermique, constituée d’un petit nombre de couches  cornées  [4, 5], avec un risque  de perméabilité accrue aux substances exogènes (telles que les agents infectieux), de nouvelles altérations cutanées et de retard de la maturation de la barrière  cutanée [6]. Cliniquement, les grands prématurés présentent souvent des caractéristiques de desquamation anormales plusieurs semaines après la naissance, indiquant une CC hyperproliférative. Un pH acide est nécessaire au fonctionnement efficace des enzymes dans  la formation et l’intégrité de la CC, c’est-à-dire le métabolisme des lipides, la struc- ture en bicouche, la synthèse des céramides et la desquamation [7, 8]. Une acidification par le biais d’acides gras libres est nécessaire à la cohésion des cellules de la CC, tandis qu’une augmentation du pH est susceptible de réduire l’intégrité de la CC et d’accroître sa sensibilité aux atteintes mécaniques chez le nourrisson à haut risque [9]. Un pH acide contribue à la fonction immunitaire innée de la CC, en inhibant la colonisation par les agents pathogènes, par exemple Staphylococcus aureus [10]. Les travaux de recherche s’intéressant à la peau du nouveau-né doivent tenir compte des modifications liées à l’adaptation et la maturation de la barrière formée par la CC. La peau du nourrisson sain né à terme subit des modifications progressives des pro- priétés barrières de l’épiderme, par exemple une augmentation de l’hydratation et de la fixation de l’eau, au cours du premier mois de vie, dans un processus d’adaptation à la sécheresse de l’environnement extra-utérin [11]. La peau  du nouveau-né est significativement plus sèche que celle des nourrissons plus âgés (un, deux et six mois) et de leurs mères  [12]. Le comportement en matière d’utilisation de l’eau et le taux d’acides aminés fixant l’eau de la CC continuent d’évoluer tout au long de la première année de vie [13]. Chez les nouveau-nés prématurés, la formation de la CC est rapide lors de l’exposition à un environnement sec [14, 15] et les pratiques de l’USIN, telles que l’humidification de l’intérieur de la couveuse,ont été adaptées afin de l’optimiser [16]. L’estimation du temps nécessaire à la maturation de la barrière est comprise  entre 2 et 9 semaines d’âge postnatal [14, 17–19]. Des baisses  du pH cutané immédiatement après  la naissance ont été rapportées chez les nourrissons sains nés à terme [11, 20, 21]. Le pH cutané baisse pendant 4 semaines après la naissance chez les nourrissons de très faible poids de naissance (TFPN) ; il varie selon l’âge gestationnel (AG) et il est plus élevé pendant une période prolongée (nouveau-nés < 1 000 g) [22]. L’évaluation de  nombreux paramètres cutanés, parmi  lesquels  l’irritation, l’intégrité de la barrière formée par la CC (perte insensible en eau ou TEWL) et l’acidité de surface, est nécessaire pour caractériser totalement la réponse aux traitements locaux.

Pour les patients en USIN, les soins de base comme  la toilette du siège, le change ou le bain, peuvent provoquer des réponses physiologiques incluant une augmentation du rythme cardiaque,  une  augmentation de  la saturation en  oxygène  et une modification de  comportement (augmentation des  signaux moteurs, etc.) [23, 24]. Les équipes soignantes font souvent état de réponses encore supérieures chez les nourrissons en USIN pré- sentant des atteintes (lésions) cutanées du siège, bien que leur importance n’ait pas été enregistrée. Ces troubles sont source d’angoisse pour les parents et le personnel de santé s’efforçant de calmer l’enfant. Les lésions du siège sont fréquentes chez les patients hospitalisés [25]. La relation entre les atteintes cutanées et la douleur n’a pas été quantifiée, mais les équipes soignantes et les parents savent qu’elles sont douloureuses. Les altérations cutanées sont également susceptibles de retarder le début de l’alimentation par voie entérale, jusqu’à leur amélioration.

Les  données  publiées concernant  les  effets  des  pratiques courantes en matière de soins cutanés dans les populations en USIN sont limitées. La toilette du siège est la plupart du temps effectuée à l’aide d’une compresse et d’eau, mais  l’eau seule est souvent insuffisante pour  éliminer  les salissures [26]. Les protocoles de toilette recommandés préconisent l’emploi d’un linge doux  ou de lingettes sans  alcool ni détergents, mais  les données obtenues chez des nouveau-nés sont insuffisantes [27]. Nous avons émis l’hypothèse selon laquelle les lingettes pour le siège basées sur des nettoyants émollients et une texture non tissée comme substrat pour réduire au maximum le frottement maintiendraient un état cutané normal  (c’est-à-dire meilleur) par comparaison avec les compresses de 10 x 10 cm imprégnées d’eau, qui constituent actuellement la méthode de référence pour les nourrissons en USIN. Les objectifs de la présente étude étaient d’évaluer l’état de la peau  du siège  de manière longi- tudinale avec le traitement attribué à chaque nourrisson, mis en œuvre  dans  le cadre de ses soins de base prodigués par les équipes soignantes de néonatalogie, et de comparer les effets des lingettes à ceux d’un linge de toilette et d’eau.

 2. Sujets et méthodes

Des nourrissons du Regional Center for Newborn Intensive Care (RCNIC ; USIN de  niveau III) du  Cincinnati  Children’s  Hospital Medical Center (CCHMC) de Cincinnati aux États-Unis ont été recrutés entre novembre 2006 et janvier 2008. La plupart des patients du RCNIC avaient été admis pour une intervention chirurgicale, des procédures diagnostiques complexes, ou provenaient de régions voisines. L’étude a été autorisée par le comité d’éthique du CCHMC. Les parents/tuteurs ont fourni leur consentement éclairé écrit. Les motifs d’exclusion étaient les suivants :

• état  médicalement instable; l’âge post-natal supérieur à 12 semaines (âge gestationnel (AG) ajusté pour les nourrissons< 38 semaines) ;
• durée prévue du séjour < 5 jours ; anomalies de l’épiderme ;
• photothérapie.  L’AG   était   confirmé   par   examen  lors  de l’admission.

Des évaluations ont été conduites quotidiennement, sauf lorsque  les procédures n’étaient pas  supportées par  l’enfant. Les lésions cutanées du siège étaient traitées au moyen  d’une crème   standard (vaseline,  oxyde  de  zinc  ou  combinaisons) jusqu’à guérison.

2.1. Randomisation

Lors  du  recrutement,  la  randomisation  a  été  stratifiée  en deux  catégories d’AG  (23 à 37 semaines  et ≥ 38 semaines)  et deux  catégories d’état initial de la peau (score d’érythème ou d’éruption  cutanée ≤ 0,5  et score  d’érythème  ou  d’éruption cutanée ≥ 1,0 pour une région quelconque du siège [péri-anale, génitale, intertrigineuse, fessière]).  Les sujets admissibles ont été répartis à l’un des trois groupes de traitement (lingette A, lingette B, linge de toilette et eau) après l’évaluation cutanée initiale. Le traitement affecté à chaque sujet a été noté dans une enveloppe opaque individuelle  scellée, afin d’éviter la levée du simple aveugle pour la population entière.

2.2. Observations

L’objectif principal de l’étude a été l’observation de l’état de la peau  péri-anale, mesuré par l’irritation cutanée (érythème) et l’intégrité de la barrière  formée par  la CC (TEWL en g/m2/h). Au niveau du siège, la zone péri-anale est la région présentant l’altération cutanée la plus sévère. Les objectifs secondaires ont été le pH de la peau du siège, l’état cutané dans la région génitale, des fesses  et intertrigineuse, ainsi que  les modifications de l’adaptation cutanée (mesurée par l’intégrité de la barrière formée par la CC et le pH de surface)  pendant la période de l’étude. Les facteurs susceptibles d’influencer l’état de la peau du siège, tels que la fréquence des selles, la quantité totale de selles ou le nombre de changes, ont été notés afin de pouvoir être inclus dans l’analyse.

 2.3. Mesures cutanées

L’irritation (érythème et éruption) a été évaluée sur  chaque région du siège, péri-anale, génitale, fessière  et intertrigineuse, en utilisant une échelle standardisée (7 points allant de 0 à 3 par paliers  successifs  de 0,5). Les scores  numériques reposent sur l’étendue et l’intensité de l’altération [28]. La région  péri-anale a été définie comme  étant la zone rectangulaire s’étendant du bord du scrotum ou de la vulve, à l’anus inclus, et latéralement jusqu’au bord externe des muscles glutéaux. L’intégrité de la CC a été mesurée par la perte insensible en eau ou TEWL (g/m2/h), au moyen d’un instrument à chambre close (Vapo-Meter, Delfin Technologies,  Ltd, Finlande), en appliquant des protocoles standardisés [29–31]. Le diamètre de mesure du VapoMeter est de 12 mm, ce qui correspond à une  surface  d’environ 120 mm2 et constitue une valeur locale (par opposition à régionale).  Au sein de la région péri-anale, la zone locale présentant l’altération la plus sévère a été sélectionnée pour la mesure du TEWL. Elle est généralement située à gauche ou à droite de l’anus. Pour les sujets sans  atteinte cutanée, une  zone située à gauche ou à  droite a  été  sélectionnée aléatoirement pour  l’évaluation quotidienne. Afin d’établir la corrélation entre l’altération cutanée et les valeurs de TEWL, l’érythème (0–4) et l’humidité (0–6) ont également été évalués  sur le site local [32, 33]. Dans un souci de clarté, « site péri-anal » désigne la région péri-anale totale et « site local-péri-anal » désigne la zone située dans  la zone péri-anale sur laquelle les mesures instrumentales ont été effectuées. Des sites cutanés locaux similaires (environ 120 mm2) sur le thorax (ligne médiane, téton) et sur le siège (au-dessus du pubis) ont été utilisés comme  témoins pour toutes les mesures. Le pH des témoins situés sur le siège et le thorax a été mesuré au moyen d’une électrode plane (SkincheckTM, Hanna Instruments, Royaume-Uni) étalonnée quotidiennement à pH 4 et 7 [34].

 2.4. Procédures de l’étude

L’étude a été menée en simple aveugle, c’est-à-dire que le personnel  de l’étude (les évaluateurs) n’avait pas connaissance du traitement attribué à chaque sujet. Avant le recrutement, une compresse et de l’eau stérile ont été utilisées pour nettoyer la peau, avec un nettoyant liquide si nécessaire en cas de salissures importantes (Johnson’s® Baby Shampoo).  Les mêmes produits ont été employés pour  les  soins  de  base  (toilette du  siège, bain) de tous les nourrissons. Les traitements ont été appliqués environ 8 fois par 24 heures, par des personnes différentes (2 à 4 membres différents de l’équipe soignante, parents, membres de la famille)  au cours  de l’étude. Neuf membres de l’équipe soignante du RCNIC et l’investigateur (M.O.V.) ont conduit les évaluations quotidiennes 15 à 20 minutes après un nettoyage de la peau/change. Les évaluateurs de l’étude n’appliquaient pas les traitements. Afin de perturber l’enfant le moins possible, les éva- luations ont été conduites au moment des soins de base (ayant lieu la plupart du temps toutes les 3 à 4 heures). La variabilité due aux salissures (selles, urine, crèmes) a été réduite au maximum en évaluant la peau 15 à 20 minutes après un nettoyage/change. L’intervalle de 15 à 20 minutes entre le changement de couche et l’évaluation cutanée était utilisé comme  un moyen d’équilibrer la peau  à des conditions similaires  pour  tous les sujets, dans la mesure où les approches habituelles, telles que l’exposition de la peau  à l’air ambiant, étaient difficiles à mettre en œuvre dans cette population. Les précédents travaux sur l’équilibrage hydrique du  siège (données non  présentées)  montrent que 15 minutes  sont suffisantes pour  l’évaporation  de  l’eau  de  la surface  cutanée, ce qui évite les artéfacts dus au processus de nettoyage lui-même. L’érythème et l’éruption ont été évalués visuellement, avant la mesure du TEWL et du pH. Des soins de support au développement du nourrisson ont été utilisés afin de perturber les enfants le moins  possible. L’équipe soignante notait les lésions cutanées et l’utilisation de crème pour le siège deux fois par service de 12 heures. La quantité totale de selles et d’urine, la fréquence des selles et le nombre de changes au cours des 24 heures précédentes étaient enregistrés.

2.5. Traitements de nettoyage de la peau

Les lingettes pour  le siège  ont été choisies  parmi  les produits disponibles pouvant être achetés par les établissements de soins dans  le cas où la méthode actuelle de référence utilisant une compresse et de l’eau se révélerait non optimale. Les critères de choix incluaient : absence d’alcool volatil (par exemple, éthanol, isopropanol) ; absence de parfum ; absence d’agents  irritants pour la peau connus (par exemple, tensio-actifs anioniques tels que  l’ammonium  laureth  sulfate) ; absence de  conservateurs libérant du  formaldéhyde ; présence d’un  substrat doux ; et disponibilité  d’essais  publiés  conduits chez  des  nourrissons [35 – 37]. La  lingette A (Pampers®  Sensitive Wipes, Procter & Gamble, Ohio, États-Unis) est un substrat non  tissé imprégné d’eau, d’extrait de feuilles d’aloès barbadensis, d’EDTA disodique, de  gomme xanthane,  de  bis-PEG/PPG-16/16  PEG/PPG-16/16 diméthicone, d’ester triple de glycérol et des acides caprylique et caprique,  d’huile de ricin hydrogénée PEG-40, de phosphate de sodium, d’hydroxyméthylglycinate de sodium, d’alcool ben- zylique, de  butylcarbamate  d’iodopropynyle,  d’acide  citrique, de bisabolol et d’extrait de fleur de Chamomilla recutita (matricaire), pour un pH du produit de 5,2. L’alcool benzylique est un constituant non volatil utilisé comme conservateur et présent à une très faible concentration. La lingette B (Pampers® Sensitive Europe lingettes) est un substrat non tissé imprégné d’eau, de glycérine, d’acide citrique, d’huile de ricin hydrogénée PEG-40, de citrate de sodium,  d’alcool benzylique, de phénoxyéthanol, de gomme xanthane, de benzoate de sodium, d’EDTA disodique, de bis-PEG/PPG-16/16 PEG/PPG-16/16 diméthicone, d’éthylhexylglycérine, d’ester triple de glycérol et des acides caprylique et caprique,  d’aloès, de  bisabolol  et d’extrait de  Chamomilla recutita. La lingette B est formulée avec des acides jouant un rôle de conservateur, pour un pH du produit de 4,0. Le traitement C consiste en une compresse non tissée de 10 cm x 10 cm à 4 plis en rayonne/polyester (Allegiance® General-Use  Sponges, Cardi- nal Health, Ill., États-Unis) et de l’eau (Similac Water, Sterilized, Ross Pediatrics, Ohio, États-Unis ; pH du système de 5,2).

2.6. Analyse statistique

Les scores régionaux d’érythème et d’éruption ont été calculés comme  étant la différence par rapport au site témoin du siège (suprapubien). Les mesures et caractéristiques de groupe initiales ont été évaluées par analyse  de variance  (ANOVA), en appliquant les procédures d’appariement adéquates (SigmaS- tat, SPSS, Inc.), avec une  signification à p ≤ 0,05. Les effets des traitements ont été évalués  pour les jours 5, 7, 10 et 14 par des méthodes à mesures répétées utilisant des modèles linéaires mixtes, avec le jour de traitement comme  répétition (statisti- que F, p ≤ 0,05 ; SPSS, SPSS, Inc.). Les modèles linéaires  mixtes permettent l’analyse de sujets chez qui des  mesures ont été effectuées à des moments différents (c’est-à-dire tout au long de la période  de recrutement de 14 mois) et l’inclusion des cas incomplets (par exemple, pour  qui des mesures n’ont pas  pu être effectuées en raison  de facteurs spécifiques du patient). Des méthodes avec mesures répétées sont utilisées pour  les données évoluant dans  le temps, c’est-à-dire lorsque  les effets observés lors d’un jour donné sont influencés par les précédents traitements. Le type de covariance était diagonal. Les covariables examinées pendant l’analyse étaient l’état initial (à l’inclusion) de la peau,  l’âge au  début de l’étude (âge  postnatal), l’AG, la quantité totale de selles et la durée d’utilisation de compresse et d’eau. La strate de randomisation correspondant à un AG de 23 à 37 semaines était vaste et le temps écoulé entre la naissance et le début de l’étude était variable. En raison des modifications subies par la peau du nourrisson au cours de la période suivant immédiatement la naissance, l’AG et le temps écoulé depuis  la naissance ont été inclus comme covariables, afin de garantir que les différences de résultat du traitement ne sont pas biaisées par ces facteurs [11]. Les comparaisons entre traitements ont été effectuées en utilisant la méthode de Bonferroni. Une analyse de variance  (GLM univarié)  a été utilisée pour  les analyses de sous-groupes (Tableau I).

3. Résultats

3.1. Sujets

Un  total de  131 nourrissons a  été recruté. Quatre-vingt-dix- sept nourrissons étaient âgés  de moins  de 38 semaines d’AG et 33 étaient âgés  de ≥ 38 semaines d’AG (Tableau I). Un sujet a  quitté  l’étude  au  jour 2. Un nourrisson (25 semaines  d’AG) est décédé en raison de complications non  liées  à  l’étude, après  avoir achevé  sa participation à l’étude et à l’issue d’une période d’instabilité médicale. En  général, les  nourrissons étaient  admis au RCNIC en vue d’une  intervention chirur- gicale ou d’un diagnostic/une consultation spécialisé(e). Les diagnostics primaires chez les sujets de l’étude incluaient des atteintes respiratoires, gastro-intestinales, génétiques, cardiaques, congénitales, neurologiques et craniofaciales. Le nombre d’admissions au RCNIC est d’environ 750 par an (envi- ron 875 sur la période  de l’étude). L’admissibilité des patients a été évaluée par l’investigateur principal  (M.O.V.) sur la base du jugement du personnel clinique concernant l’état de santé (stable, instable), les progrès vers la guérison et la durée prévue de séjour. Le taux de recrutement est d’environ 33 % des patients admissibles ; il a été plus  faible  que  prévu  du  fait  du  risque minimal associé aux procédures de l’étude. Il est possible  que le traumatisme causé  par le fait d’avoir un nourrisson malade et de se trouver en USIN ait dissuadé les parents d’accepter la participation à l’étude. La durée moyenne de participation a été de 10,4 jours et 56 nourrissons ont participé pendant 14 jours. Le temps d’adaptation (entre la naissance et le recrutement) est compris entre 0,4 et 16,4 semaines. La durée  d’utilisation d’une compresse et d’eau avant le début de l’étude est comprise entre 0,1 et 13,4 semaines.

3.2. État initial de la peau

L’érythème initial (d’inclusion) le plus important a été observé dans les régions péri-anale (1,2 ± 0,1) et intertrigineuse (1,3 ± 0,1). L’éruption la plus sévère concernait la zone péri-anale (0,5 ± 0,1). Le TEWL (g/m2/h) différait de manière significative entre les trois sites « localisés » ayant été évalués : zone péri-anale (36,9 ± 3,3), siège (14,0 ± 0,7) et thorax (11,0 ± 0,5). Un pH cutané plus élevé a été mesuré au niveau du siège (5,74 ± 0,05) comparativement au thorax (5,33 ± 0,03 ; p < 0,05). Les trois groupes de traitement ne présentaient pas de différence significative que ce soit en termes de caractéristiques démographiques (AG, âge au début, temps d’adaptation, durée  d’utilisation de la compresse et de l’eau ; tableau I) ou de mesures cutanées à l’inclusion (grades de peau, TEWL, pH ; ANOVA, méthode de Dunn  pour  les comparaisons multiples, p ≤ 0,05 ; données non  présentées). Les caractéristi- ques démographiques ont été intégrées au modèle statistique, afin de tenir compte des différences non significatives entre les trois groupes de traitement.

3.3. Mesures des observations : effets des traitements

La mesure de l’observation principale, qui est l’érythème cutané (à la fois dans la région péri-anale et sur le site péri-anal localisé), est significativement plus faible pour  les deux  lingettes comparativement à la compresse et à l’eau, à partir du jour 5 (Fig. 1). Les mesures de l’intégrité de la barrière formée par la CC (TEWL du site péri-anal localisé) sont inférieures pour les deux lingettes comparativement à la compresse et à l’eau aux jours 7 (p = 0,01) et 14 (p = 0,002 ; Fig. 2). En ce qui concerne les résultats secondaires, les scores mesurés sur la peau traitée au moyen des lingettes sont inférieurs à ceux de la peau nettoyée avec la com- presse et de l’eau (p < 0,05) : éruption péri-anale ( jours 5, 7, 10, 14, lingette B et jour 14, lingette A) ; érythème génital ( jours 5, 7 et 14, lingette B) ; érythème fessier ( jour 14, lingette B) et éruption sur les fesses ( jour 14, deux lingettes). Le pH cutané est inférieur pour la lingette B (plage 5,44 à 5,48, ES ± 0,03) par rapport à la lingette A (plage  5,67 à 5,73, ES ± 0,02) et à la compresse et à l’eau (plage 5,63 à 5,67, ES ± 0,02 – 0,04) lors de chaque mesure (p ≤ 0,002).  Aucun sujet n’a présenté d’intolérance à l’une ou l’autre des lingettes.

3.4. Facteurs influençant l’état de la peau

Les mesures cutanées initiales (d’inclusion) ont été analysées, afin de déterminer l’impact des caractéristiques du patient sur l’état de la peau. Une corrélation a été établie entre l’érythème péri-anal  initial et  la  fréquence  des   selles   (coefficient  de corrélation 0,64 p = 0,000) et la quantité totale de selles (0,54 p = 0,000), mais pas avec l’AG à la naissance. L’absence d’asso- ciation entre l’altération cutanée et l’AG est surprenante, étant donné la vulnérabilité de la peau du prématuré [4 – 6, 17, 18, 38]. Une analyse de sous-groupe a été conduite pour les 56 nourris- sons ayant participé à l’étude pendant 14 jours, afin d’examiner l’influence de l’AG sur l’érythème péri-anal.  Les caractéristiques démographiques entre ce sous-ensemble et la population totale étaient similaires. Le groupe a été subdivisé  en fonction de l’AG à la naissance, < 38 semaines (n = 42) ou ≥ 38 semaines (n = 14). Les caractéristiques démographiques sont présentées dans  le tableau 2. Les différences entre groupes d’AG sont significatives pour l’érythème péri-anal initial, l’érythème péri-anal sur le site localisé, l’éruption péri-anale, la fréquence des selles et la quan- tité totale de selles (g). Le groupe d’AG < 38 semaines présente lors de l’inclusion un érythème péri-anal, une éruption péri-anale, un érythème sur le site local, une  fréquence des selles et une quantité totale de selles réduits, un TEWL supérieur au niveau du thorax (p = 0,02) et un temps d’adaptation plus long (défini comme  le nombre de semaines écoulées entre la naissance et les évaluations d’inclusion au début de l’étude), par comparaison avec la cohorte d’AG ≥ 38 semaines (p = 0,02 ; Fig. 3 ; Tableau II).

3.5. Modifications de la peau avec le temps et adaptation

Les effets de la maturation sur la fonction barrière  de la peau ont été déterminés à partir de mesures d’intégrité de la barrière formée par la peau  (TEWL) et de l’acidité de la surface  cutanée au niveau du thorax, un site qui n’est pas affecté par les traitements de l’étude. Cette analyse  a porté sur les 56 nourrissons évalués pendant 14 jours, en comparant les jours 1 et 14 (test t apparié). Le TEWL ne présente pas de différence entre l’inclusion (12,1 ± 0,8) et le jour 14 (12,0 ± 0,7). En revanche, le pH de la CC a baissé de 5,33 ± 0,04 à l’inclusion à 5,17 ± 0,04 au jour 14 (p = 0,002, test t apparié ; fig. 4). Le temps moyen écoulé entre la naissance et le recrutement étant de 5,1 ± 0,6 semaines, la baisse du pH tend à indiquer que  la peau  du nourrisson continue d’évoluer bien après la naissance, probablement en raison d’une adaptation à la sécheresse de l’environnement. La baisse du pH est significative pour les nourrissons d’AG ≥ 38 semaines (p = 0,006) et direction- nelle pour  les nourrissons d’AG < 38 semaines (p = 0,06).  Chez les nourrissons plus jeunes,  le temps écoulé entre la naissance et le début de l’étude (temps d’adaptation) est plus long et la plus faible différence de pH cutané entre les jours 1 et 14 pourrait indiquer que  la réduction d’acidité de  la surface  cutanée est supérieure immédiatement après la naissance.

4. Discussion

Dans cette étude, le nettoyage de la peau au moyen de lingettes pour le siège constituées d’un substrat non tissé doux imprégné d’eau et de nettoyants émollients a conduit à une réduction de l’irritation cutanée comparativement à la méthode actuelle de référence utilisant une compresse et de l’eau, chez des nourris- sons hospitalisés nés prématurément et à terme. Un TEWL signi- ficativement plus faible indique une meilleure normalisation de la barrière  formée par la CC avec les lingettes par rapport à la compresse et à l’eau. La peau traitée au moyen de la lingette B est plus acide (pH plus bas) qu’avec la lingette A ou la compresse et l’eau. Cette évaluation constitue le premier rapport concernant les effets sur la peau des lingettes et de la méthode de référence utilisant une compresse et de l’eau chez des nourrissons à haut risque.  La  question  de  la signification clinique  associée  à la différence d’importance de l’érythème cutané observé  avec les lingettes comparativement à la compresse et à l’eau doit être examinée. Nous pensons que le mieux est d’aborder cette ques- tion dans le contexte de la relation entre l’intégrité de la barrière cutanée et la sensibilité aux atteintes par des agents irritants. La peau du siège se situe dans un environnement soumis à des menaces persistantes pour son intégrité, du fait de l’exposition à une hydratation excessive, des frottements, une irritation par les selles, etc. [39]. Il existe une relation linéaire entre la sévérité de l’érythème et la pénétration percutanée des agents irritants [40]. Une corrélation positive entre l’augmentation du TEWL (indicateur de l’altération de la barrière  cutanée) et la pénétra- tion percutanée des agents irritants a été démontrée [41-43]. En tenant compte de ces observations, les scores  d’érythème plus élevés mesurés dans le groupe affecté à la compresse et à l’eau prédisent que la peau du siège de ces enfants présente un risque  supérieur de réponses plus sévères  aux agents irritants que  celle des enfants attribués aux lingettes. Par conséquent, indépendamment des scores  quantitatifs d’érythème observé chez un enfant donné, à un instant donné, l’analyse du bénéfice basée sur le risque est favorable à l’utilisation de lingettes com- parativement à la compresse et à l’eau pour les soins du siège en USIN.

Les résultats complètent et confirment les précédents rapports provenant de nourrissons sains plus âgés, selon lesquels :

• l’utilisation de lingettes pour le siège conduit à un érythème et une rugosité du périnée significativement plus faibles qu’un gant de toilette en coton et de l’eau (n = 41, 15 ± 1,0 mois) [37] ;
• l’érythème  intertrigineux est plus  faible  avec  les lingettes qu’avec l’eau et un accessoire (n = 102, 6 à 24 mois) [35] ;
• aucun  effet indésirable n’a été observé  chez des nourrissons atopiques (n = 57, 11,7 ± 4,1 mois) sur 4 semaines d’utilisation de lingettes [35] ;
• et aucune différence de colonisation de la zone péri-anale par des bactéries à Gram négatif (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pro- teus spp.) ou Staphylococci n’est observée chez des nourrissons sains (1 à 24 mois) traités par des lingettes (n = 96) ou un linge et de l’eau (n = 77) [44].

L’une des quatre lingettes (n = 302, 4 à 12 mois) a baissé le pH de la peau du siège de 5,6 à 5,0 (p < 0,01), mais aucune différence n’a été observée en ce qui concerne les érythèmes et les éruptions [45].

Nous avons  étudié les effets des  traitements sur le pH de la surface  cutanée en  tant qu’objectif secondaire, en  raison  de précédents rapports indiquant un rôle important de l’acidité sur la fonction barrière de la peau. Le taux de récupération de la bar- rière après  l’arrachage des cellules superficielles (stripping) par un ruban adhésif est augmenté avec un tampon à pH 5,5 [46]. Il a été montré que le traitement local de la CC au moyen d’activa- teurs de PPARa augmente le taux de baisse du pH cutané immé- diatement après  la naissance chez des animaux nouveau-nés, ce qui démontre que les mécanismes d’adaptation peuvent être influencés par des substances exogènes [47]. Par conséquent, nous  pensons que  l’apport d’un pH cutané acide, tel qu’il est démontré pour la lingette B, pourrait constituer une approche supplémentaire favorisant la réparation de la barrière et le déve- loppement du manteau acide chez les nouveau-nés présentant un risque d’altération cutanée. L’importance d’une CC acide pour le développement et la réparation de la barrière, couplée à notre observation d’une  acidification  postnatale  continue, suggère que le pH de la surface cutanée pourrait constituer un marqueur important de maturation et d’adaptation de la CC.

Une limite importante de l’étude est que le traitement n’a pas pu être évalué  chez des nourrissons âgés de 23 à 29 semaines, essentiellement en raison  de l’état de santé des enfants et du fait que  les parents sont peu  enclins  à donner leur consente- ment éclairé tant que cet état ne s’est pas amélioré. L’érythème moins  important observé  dans  la population prématurée est quelque peu inattendu et attribué à l’exposition aux selles signi- ficativement réduite. Si les variables  que sont l’AG et le temps d’adaptation ne  peuvent pas  être détaillées, il apparaît que l’association conduit à une  exposition aux selles réduites. Les nourrissons davantage exposés aux selles au cours de la période postnatale immédiate semblent exposés à un plus grand risque de lésions  cutanées. Toutefois, une  étude supplémentaire por- tant sur les effets cutanés des lingettes pour le siège chez des nourrissons de 23 à 29 semaines d’AG immédiatement après la naissance serait nécessaire. De même, la population de l’étude était limitée aux nourrissons présentant un état de santé stable et n’incluait pas ceux atteints d’une pathologie aiguë, bien que la toilette du siège fasse partie de leurs soins de base. En prati- que clinique, des informations sur les sous-ensembles exclus pourraient être  obtenues par  une surveillance continue et des  mesures de  contrôle qualité de  l’état de  la peau  dans cette population.

La présente étude était en  outre  limitée  par  le fait  qu’elle ne  permettait pas  de  détailler les  effets  des  constituants individuels  de la lingette, ni d’établir  les facteurs spécifiques responsables des mesures observées concernant l’état de la peau. Par exemple, l’effet du substrat seul pouvait être étudié en préparant une lingette imprégnée d’eau uniquement. Des études supplémentaires sont nécessaires pour identifier les effets de chaque constituant et/ou évaluer les matériaux susceptibles d’améliorer encore  l’état de la peau  ou d’atténuer les effets des agents irritants.

5. Conclusion

Les deux lingettes pour le siège sont adaptées et efficaces pour les soins du siège chez des nourrissons similaires en USIN. Cela a été confirmé  par les principales mesures de l’étude concer- nant l’état de la peau  péri-anale, c’est-à-dire les scores visuels (érythème) et mesures de l’intégrité de la CC (TEWL), qui ont montré de manière convaincante une amélioration de l’état de la peau  du siège avec les lingettes comparativement à la com- presse  et à l’eau. L’abaissement du pH cutané par la lingette B pourrait avoir des implications importantes en termes de déve- loppement du manteau acide, de contrôle de la colonisation de la peau  et des infections, et d’influence sur les agents irritants alcalins (par exemple, selles, enzymes).  La CC de cette cohorte de nouveau-nés à haut risque  continue d’évoluer longtemps après  la naissance. La compréhension des facteurs ayant une incidence  sur l’état de la peau  constitue la base des stratégies thérapeutiques et des interventions dans la population à haut risque.  Des études doivent être conduites pour  examiner les effets de crèmes  pour  le siège  abaissant  le pH et l’influence du pH, des taux d’enzymes, de la consistance des selles et des sources nutritionnelles.

Remerciements : Les  auteurs remercient Jareen  Meinzen-Derr, PhD, du  Center for  Biostatistics and  Epidemiology pour  ses conseils  concernant les méthodes statistiques utilisées pour l’analyse des données, ainsi que l’ensemble du personnel clini- que de la RCNIC pour sa participation.

Conflits  d’intérêts : Cette  étude a été financée par  la société Procter & Gamble.

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* Auteur correspondant. e-mail : marty.visscher@cchmc.org

** Unité de Soins Intensifs  en Néonatologie

Mots-clés : Couche cornée • Irritation cutanée • Érythème • pH, peau • Perte insensible en eau • Unité de soins intensifs de néonatalogie • Lingette pour le siège.