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Évolution des couches à usage unique et amélioration de l'état cutané des du siège enfants

Archives de Pédiatrie, 5, 14, pages 495 - 500

Résumé

Accélérer l'absorption de l'urine tout en la maintenant éloignée de la peau des nouveau-nés pour éviter une augmentation du pH cutané est l'objectif qui a guidé les progrès observés dans la conception des couches à usage unique. Aux couches des années 1980 avec de la cellulose ont succédé les couches avec des polymères super-absorbants, depuis 1990, les couches microaérées. Tous ces progrès, liés à une technologie de plus en plus performante, ont permis une diminution significative de l'incidence et de la sévérité de l'érythème fessier, contribuant ainsi à la santé du siège du nourrisson et jeune enfant.

Abstract

Keeping babies skin dry in the diaper environment, reducing leaking while increasing absorbency and preventing skin pH increase lead to provide better skin tolerance disposable diapers. During 80's, basic cellulose diapers were replaced by the introduction of absorbent gelling materials (AGM) and since 90's by microbreatheable diapers. These advances in diaper technology have contributed to the reduction of diaper dermatitis.

Mots clés: Couches à usage unique jetables, Érythème fessier, Polymères super-absorbants, Matelas absorbant, pH cutané, Rewet test, Couches lavables.

Keywords: Disposable diapers, Diaper dermatitis, Absorbent gelling materials (AGM), Absorbent core, Skin pH, Rewet Test, Cloth diaper.

1. Introduction

Les couches à usage unique sont des articles d'hygiène conçus pour absorber et retenir l'urine et les selles et ainsi maintenir l'humidité éloignée de la peau du nourrisson et du nouveau-né le plus souvent possible. La conversion aux couches à usage unique a commencé dans les années 1960. Les toutes premières couches étaient constituées de cellulose comme principal matériel absorbant, de non-tissé synthétique côté peau et d'un feuillet extérieur plastique pour empêcher les fuites. Au cours des années, les améliorations continuelles des produits tels que les matelas super-absorbants, une absorption des liquides de plus en plus rapide, des attaches repositionnables, des non-tissés de plus en plus doux, ont tous conduit à des couches à usage unique beaucoup plus performantes.

Aujourd'hui, les couches à usage unique offrent des bénéfices indiscutables par rapport aux couches en tissus lavables : une peau beaucoup moins humide, une diminution des érythèmes fessiers, une transmission réduite de la contamination fécale et une amélioration de l'hygiène.

Les avantages des couches à usage unique comparés aux couches en tissus lavables permettent un maintien au sec, le confort et la commodité et la disparition des fuites.

L'utilisation des couches à usage unique est fortement répandue dans les pays industrialisés et on estime qu'entre la naissance et l'âge de deux ou trois ans qui coïncide avec l'acquisition diurne et nocturne de la propreté et, en France, avec chaque enfant utilisera environ 4000 couches au cours de ses trois premières années de vie. La présence des couches au contact de la peau du nouveau-né et de l'enfant demande des tests rigoureux pour évaluer leur tolérance et leur innocuité.

Cet article fera la revue et présentera les éléments clés de l'efficacité et de la tolérance de couches à usage unique.

2. Érythème fessier : rappel physiologique

Particulièrement fréquente chez le nourrisson de 6 à 12 mois, l'érythème fessier s'accompagne d'une cascade de réactions inflammatoires en réponse à des facteurs d'agression externes ou internes tels que présence de l'humidité, infections, frottements mécaniques, hygiène insuffisante, mode alimentaire. La prise d'antibiotiques modifiant le transit et facilitant la colonisation gastro-intestinale notamment des Candida albicans peut entraîner des mycoses [1] .

Les facteurs de risque de survenue de l'érythème, répertoriés par Campbell et Seymour [2] conjuguent : l'humidité de la peau, l'urine et les protéases fécales, dont l'augmentation de l'activité enzymatique est due à l'élévation du pH cutané résultant de la transformation de l'urée en ammoniaque.

Parmi les facteurs étiologiques à l'origine de l'érythème fessier, Berg et al. [4] retiennent notamment l'impact de l'humidité de la peau, celui des frottements combinés à l'irritation chimique accrue du fait d'un pH trop élevé et celui des résidus fécaux en contact avec la peau.

Pour sa part, Buckingham [3] a montré qu'une variété de protéases retrouvées dans les selles en milieu alcalin pouvait provoquer une irritation en situation expérimentale, ce qui accordait au pH, jusqu'alors relativement ignoré, l'importance physiopathologique qu'il possède.

L'humidité excessive de la peau a peut-être son origine par le nombre important d'émissions d'urine : un nourrisson jusqu'à six mois peut uriner 20 fois par jour [5] .

Lorsque les conditions propices à l'apparition de l'érythème fessier classique sont réunies, la peau est irritée, devient rouge et enflammée et perd sa fonction de barrière protectrice.

La prévention de l'installation de l'érythème fessier passe donc par une bonne maîtrise de l'humidité de la peau et du pH cutané dans la zone du siège afin que la peau soit protégée des activités enzymatiques fécales qui la dégradent [3] , et une réduction des frottements sur la zone du siège.

3. Technologie des couches à usage unique et son évolution

Aujourd'hui, les couches à usage unique sont constituées d'un châssis pour assurer le maintien du matelas absorbant constitué de cellulose dans laquelle sont répartis les grains de polymères super-absorbants. Depuis deux, voire trois décennies, les couches ont évolué continuellement en termes de forme et de composants avec comme objectif de réduire les facteurs connus pour favoriser l'apparition de l'érythème fessier. Les évolutions ont également permis de réduire considérablement le poids des couches pour se situer, par exemple, selon les tailles, entre 8 g pour les plus petites destinées aux très grands prématurés à environ 50 g pour les culottes.

3.1. Composition des couches

Les couches sont composées pour le châssis d'un certain nombre d'éléments en non-tissé à base de polypropylène et de polyéthylène. Les matières synthétiques contribuent notamment à diriger le liquide vers la partie absorbante de la couche et à maintenir sec le voile au contact de la peau de l'enfant. À titre d'exemple, la technologie Total Care® de Procter et Gamble®, par sa structure, est adaptée aux selles liquides, molles caractéristiques de la période d'allaitement et d'alimentation liquide ( Fig. 1 ). Elles assurent que le liquide ne traverse pas l'intégralité de la couche tout en permettant l'air de passer. À cela s'ajoute le système d'absorption et captation de l'urine constitué d'un polymère super-absorbant (microcapteurs) et de cellulose.

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Fig. 1 Technologie Total Care®, adaptée aux selles liquides.

D'autres composants d'origine synthétique (sans latex naturel pour éviter les allergies) sont utilisés pour des caractéristiques physiques d'élasticité pour le système d'attache, les fronces protectrices et les barrières antifuites notamment. Cela donne à la couche toute sa flexibilité pour suivre et s'adapter à toutes les positions que peut prendre l'enfant lorsqu'il est dans sa phase d'exploration, et ce, sans la moindre gène ( Fig. 2 ).

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Fig. 2 Une couche programmée pour la phase d'exploration de l'enfant.

Certaines couches bénéficient de la technologie Lotion Care® (dépôt de lotion en bandes régulières sur le voile de surface en contact avec la peau) qui laissent la peau très souple. Sous l'effet de la chaleur et des mouvements du corps, la lotion adoucissante et protectrice se diffuse sur la peau de bébé pour la protéger des matières irritantes contenues dans les selles.

3.2. Une mission : la maîtrise de l'humidité

La maîtrise de l'humidité se fait sur trois points essentiels : le premier est la capture de l'urine dès son émission, le second son absorption et enfin le troisième est d'éviter le reflux de l'urine lorsque l'enfant exerce une pression sur la couche.

La capture de l'urine et sa distribution dans le matelas absorbant ont fait l'objet des dernières innovations. Les propriétés combinées du voile de surface et de la zone d'acquisition ont permis d'avoir des vitesses d'acquisition augmentées. Ainsi, plus l'urine est captée dès son émission plus elle est répartie sur le matelas absorbant. La couche étant destinée à rester en place plusieurs heures, elle peut absorber successivement plusieurs émissions d'urine, tout en évitant d'être à saturation après une première émission et en absorbe deux ou trois, sans inconvénient.

L'absorption de l'urine se fait par gonflement des petits grains de polymères absorbants répartis dans la cellulose. La qualité de l'absorption dépend alors des polymères. Ils ont évolué en forme, en capacité selon les années et on parle aujourd'hui de génération de microcapteurs.

Une fois absorbée, l'urine ne peut pas « ressortir » du gel formé même sous la pression du poids de l'enfant.

Le maintien au sec est une capacité propre aux couches à usage unique contenant des microcapteurs. Elle se met en évidence et s'évalue par le test du « remouillage » ou Total Rewet Test. ( Fig. 3 ). C'est un test de laboratoire qui mesure le reflux de l'urine vers le siège à chaque pression exercée sur la couche.

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Fig. 3 Couches jetables versus couches en tissu : résultats du « total rewet » test dans chacune des positions de bébé (simulations).

Ainsi dans diverses positions et situations, il mesure le volume de liquide qui remonte à la surface de la couche à chaque pression.

La remontée de l'urine vers le siège à chaque fois que l'enfant bouge ou s'assied ( Fig. 3 ) contribue à entretenir l'érythème.

En effet, les couches en tissu sont moins bien conditionnées que les couches à usage unique pour absorber les fuites car elles ne sont pas dotées des mêmes systèmes de fixation, ni des procédés d'acquisition, de distribution et de stockage de l'urine.

Les évolutions de la technologie des couches à usage unique permettent d'absorber rapidement les urines et les selles et les tenir éloignées de la peau.

4. Bénéfices des couches à usage unique

Les progrès réalisés dans la conception des couches à usage unique ont abouti à la diminution des facteurs identifiés et reconnus pour influencer et favoriser l'apparition de l'érythème fessier. Les innovations technologiques et leur impact positif sur la santé de la peau sont aujourd'hui bien documentés [9] .

De la simple rougeur et discrète irritation qui apparaît à l’endroit normalement recouvert par les couches (fesses et plis de l’aine), l’érythème connaît plusieurs stades d’évolution ( Tableau 1 ). Selon Odio et al. [9], la fréquence des grades modéré à sévère a diminué de 50 % depuis l'introduction des polymères super-absorbants et est attribuée à la réduction de l'humidité de la peau. Ainsi, le nombre de cas d'érythèmes sévères rapportés a chuté de 67 à 9 % pendant la dernière décade.

Tableau 1 Échelle de sévérité de l'érythème

Grade Érythème Caractéristiques
0 Absence Absence de rash. Peut inclure une légère rougeur si discrète qu'elle peut s'interpréter comme une pression du vêtement sur la peau.
1 Léger Plusieurs petites zones d'éruption en pointe d'épingle. Érythème léger sur une large surface.
2 Modéré
  • Érythème modéré sans œdème, limité aux lèvres au scrotum ou à la région périanale.
  • Érythème modéré sur une large surface, desquamation, quelques papules.
3 Sévère Large zone d'érythème sévère sans œdème, petite zone d'érythème sévère œdématiée, petite surface écorchée, papules, quelques vésicules.
4 Très sévère Large zone d'érythème sévère œdématiée, grande surface d'excoriation, papules, vésicules, pustules, candidose (clinique).

(Selon les paramètres d'études cliniques mis en place par des dermatologues. Les échelles de 1985 et 1987 restent valables en 1993.)

Les formes les plus sévères (Grade 3 et 4 : infections à Candida) ont tendance à diminuer au profit des formes modérées.

Les études cliniques en double insu menées en Europe depuis 1985 dont celle d'Odio et al. [6] et d'autres plus récentes datant de 1996 et 1997 ont confirmé le lien déjà observé entre les progrès de la technologie et la diminution de l'érythème chez les enfants porteurs de couches à usage unique.

La diminution de l'incidence et de la sévérité de l'érythème observée entre 1985 et 1993, et l'amélioration de la qualité de la peau qui en résulte sont en rapport avec une meilleure technologie de fabrication des couches ( Fig. 4 ).

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Fig. 4 Évolution de la sévérité de l'érythème selon les générations de couches.

4.1. Bilan des études cliniques

Quatre études cliniques [2] ont notamment comparé pendant huit semaines, chez 1616 enfants, l'état de la peau, le niveau d'humidité et le pH cutané obtenus avec les couches en tissu, les simples couches à usage unique avec de la cellulose associée à des superabsorbants et enfin celles issues de la deuxième génération.

Ces études ont confirmé l'innocuité des couches avec des microcapteurs, évaluée comme satisfaisante par des tests de toxicologie et de compatibilité cutanée. Trois paramètres ont été évalués : l'état de la peau, la perte d'eau trans-épidermique (TEWL) et le pH cutané.

Les enfants portant les couches avec de la cellulose associée à des microcapteurs ont une incidence plus réduite d'érythème (p < 0,05) comme le confirment les conclusions des études cliniques et l'appréciation de l'état de la peau dans la zone du siège (fesses et organes génitaux), selon les critères de graduation classiques ( Tableau 1 ).

Par ailleurs, les conclusions biophysiques qui s'intéressent à la mesure du pH cutané et à la perte en eau trans-épidermique (TEWL), grâce au « vaporimètre » qui évalue la sécheresse de la peau, retrouvent un pH plus normal chez les enfants portant des couches en cellulose associée à des super-absorbants et une peau moins humide.

Campbell [2] a montré, chez des enfants en crèche et portant des couches avec de la cellulose associée à des microcapteurs, que les érythèmes étaient moins sévères lors des épisodes de diarrhée ou d'administration d'antibiotiques que chez ceux qui portaient des couches traditionnelles en cellulose.

Chez des enfants souffrant de dermatite atopique (2 à 13 % des enfants de moins de cinq ans), l'étude en double insu de Seymour [7] , durant 26 semaines, a montré que l'érythème était moins sévère chez les enfants portant des couches en cellulose associée à des microcapteurs comparativement aux enfants portant des couches en tissu. Seymour a trouvé une corrélation statistique entre la sévérité de la dermatite atopique au niveau du siège et du corps entier chez les enfants portant des couches en tissu.

Les progrès décisifs soulignés par Odio et Campbell reposent sur l'adjonction de substances super-absorbantes qui éloignent rapidement l'humidité de la peau et l'emprisonnent dans le cœur absorbant afin de laisser la peau douce et sèche [2] and [9].

La barrière protectrice est assurée par une lotion [9] technologie Lotion Care®, à base de vaseline appliquée sur le voile supérieur de la couche afin de réduire les frottements, sur les côtés pour faciliter les mouvements et rendre la toilette du siège plus facile et de meilleure qualité de sorte que la peau soit mieux débarrassée d'éventuels résidus fécaux. Odio [9] et Baldwin [11] ont souligné que les couches dotées de cette formulation étaient associées à des réductions significatives d'érythème sévère comparativement aux autres couches sans lotion.

Pour sa part, Orange [12] conclut à la diminution de l'érythème fessier chez les enfants portant des couches en cellulose associée à des super-absorbants après son étude de 12 semaines chez 221 enfants âgés de 6 à 15 mois, les uns utilisant des couches en cellulose associée à des super-absorbants, les autres des couches en coton et à l'absence d'effet secondaire dans le premier groupe d'enfants ; un constat partagé par Schneider [13] qui a mené une étude de six semaines chez 428 enfants âgés de 4 à 15 mois.

Une étude menée en Russie [14] a été menée en décembre 1998 par une association de pédiatres, dans deux polycliniques de Moscou et comparant l'efficacité de couches jetables par rapport aux couches en coton chez 269 enfants sains âgés de 1 à 18 mois. Le principe consistait à commencer l'étude après que tous les enfants concernés aient porté pendant une semaine des couches en coton. La semaine suivante, ils ont été répartis en deux groupes, l'un portait des couches jetables, l'autre des couches en coton. L'évaluation objective de l'érythème fessier a été réalisée une fois par semaine pendant quatre semaines consécutives par des pédiatres. L'humidité de la peau, le pH et la température du siège ont été mesurés chaque semaine. Avant l'évaluation du pédiatre, les parents étaient consultés pour donner leur avis subjectif sur les éruptions cutanées. Les couches jetables sont associées à une peau plus saine (meilleur état de la peau, moins d'érythème et de papules après la première semaine, à une meilleure satisfaction des parents et, globalement, un environnement plus sain). L'amélioration est significative au bout de trois semaines. Le groupe des couches jetables enregistre 10 % d'enfants sans trace d'érythème.

La différence est remarquée par les parents au bout de deux semaines. Il n'existe pas de différence de température entre les deux groupes, et le coefficient d'humidité (TEWL) est plus réduit dans le groupe des couches jetables.

Parmi les avancées technologiques, il convient de souligner l'intérêt de la lotion incorporée, l'innovation représentée par les couches à usage unique respirantes qui sont associées à une réduction de l'incidence des infections à candida de 38 à 50 %. Enfin, l'insertion d'un voile hydrophobe dans la couche prévient les fuites d'urine tout en gardant la peau sèche. Ce procédé permet d'obtenir une diminution de 39 % de l'érythème sévère et de 18 % de l'érythème modéré [12] .

5. Aspects microbiologiques

Les propriétés inhérentes aux matières premières et l'automatisation des procédés de fabrication qui limitent au maximum les épisodes de manipulations humaines, associées à l'application de principes de contrôle de qualité permettent d'obtenir des produits dits propres en termes de microorganismes. L'étude de Keswick [17] a cherché à évaluer les possibilités de développement de micro-organismes sur les couches jetables en se conformant aux recommandations des experts en microbiologie. Elle a conclu à l'incapacité de ces matières premières à favoriser le développement de microorganismes.

De plus, les couches à usage unique offrent un bénéfice important en termes d'hygiène et permettent de limiter la contamination fécale dans les crèches et les établissements accueillant les enfants [5] . Comme l'a montré Berg en 1993 [4] , on constate une réduction des fuites de selles et de la contamination fécale conduisant à une meilleure hygiène des établissements accueillant les enfants.

6. Innocuité : aspects cliniques

Les polymères absorbants utilisés dans les couches font l'objet de nombreux tests d'innocuité (chimique et toxicologique à court et long terme) d'une rigueur équivalente à celle dont la FDA fait preuve pour autoriser la mise sur le marché d'un nouveau médicament ou d'un nouveau matériel médical qui, tous deux, exigent près de 400 cas cliniques.

Ces tests encadrés par des dermatologues experts ont minutieusement étudié les risques allergiques (allergie cutanée, oculaire chez l'humain et chez l'animal), ainsi que les risques liés à l'inhalation ou à l'absorption orale de particules de couches.

Des expériences menées chez le rat à qui on administrait pendant 93 jours l'équivalent d'une couche entière par jour n'ont présenté qu'un ramollissement des selles comme effet secondaire. Les composants de la couche ne gonflent pas dans l'intestin et ne s'agglutinent pas.

Le gel résultant de la transformation de l'urine n'exerce aucun effet toxique s'il devait rester en contact avec une peau saine ou scarifiée. Son innocuité reste totale dans l'hypothèse où il serait répandu sur la peau. Tous les tests concluent à l'absence de toxicité allergique, immunologique, carcinologique, à l'absence de risque génétique de mutation (50 études de carcinogenèse) [16] . Les potentialités d'irritation chimique sont réduites grâce à un programme de tolérance cutanée rigoureux qui évalue les nouveaux ingrédients, matériaux et produits finis au cours de protocoles dermatologiques standard.

L'irritation mécanique potentielle liée aux composants directement au contact de la peau et à leurs frottements est désormais évaluée par le BTK test [15] (Behind the Knee) qui, comme son nom l'indique, utilise le creux poplité comme site-test pour évaluer visuellement à la fois le coefficient d'irritation chimique et d'irritation mécanique associés aux produits. Le nombre de réactions d'irritation enregistré avec ce test est plus élevé qu'avec les patchs classiques, ce qui illustre l'importance de l'irritation mécanique dans l'appréciation globale du potentiel irritant. Cette nouvelle approche que Farage propose dans sa revue [15] permet de comparer les propriétés irritatives de plusieurs matériaux à la fois. Ses résultats sont reproductibles et jugés de qualité identique à ceux fournis par les tests cliniques. À l'issue de ce test ne sont retenus comme composants que les moins irritants ayant répondu à des critères de performance.

7. Discussion : couches lavables versus couches à usage unique

Les formes les plus sévères d'érythème étaient observées chez des enfants portant des couches en tissu. Le score s'est abaissé dès lors que les enfants ont adopté des couches à usage unique en cellulose et s'est considérablement réduit avec l'introduction des couches absorbantes imprégnées de lotion [10] and [11]. Dès 1993, la réduction de l'érythème sévère est significative ; on observe un plus grand nombre d'enfants présentant un érythème modéré de grade 1 et moins de bébés présentant les formes sévères (grades 3 et 4).

Toutes les études entreprises entre 1984 et 1995 sur plus de 3000 bébés ont confirmé la diminution de l'incidence de l'érythème fessier depuis l'introduction des couches super-absorbantes vers le milieu des années 1980. L'évaluation rétrospective des études menées avant et après l'introduction des polymères absorbants confirme qu'ils sont associés à une très nette atténuation des formes sévères d'érythème [9] .

Sept études cliniques entre 1985 et 1998 ont comparé les couches à usage unique et les couches lavables chez 2500 enfants. Toutes concluent au meilleur état de la peau lié à l'utilisation des couches à usage unique comparativement aux couches lavables.

Dans l'étude de Russie [14] , les mères des enfants ont noté dès la deuxième semaine cette amélioration de l'état de la peau qui se prolonge bien au-delà de la durée de l'essai.

L'adjonction de lotion joue le rôle de barrière protectrice, elle réduit les frottements et facilite le nettoyage. Elle offre l'avantage d'éviter l'utilisation d'une crème de protection supplémentaire et, secondairement, la surhydratation qui fragilise la peau.

Dès la deuxième génération de couches microaérées (dites « respirantes »), le phénomène de macération est réduit ; contrairement aux couches lavables qui bougent davantage sur le bébé et, pour être maintenues et rendues imperméables aux fuites, nécessitent qu'il porte une sur-culotte en plastique qui favorise la macération et le « remouillage » des fesses.

Les bénéfices des couches et leur bonne tolérance avec la peau ont été confirmés au cours d'études cliniques chez les nouveau-nés (peau saine, dermatite atopique, épisodes de diarrhée ou traités par antibiotiques) [1], [2], and [9].

Les couches à usage unique sont jetables et, à ce titre, leur impact sur l'environnement doit être comparé à celui des couches lavables qui nécessitent par ailleurs tout un environnement utilisant de l'énergie, de l'eau, des lessives ou des détergents puissants, des séchoirs… Face à ces inconvénients, les couches jetables répondent en termes de confort et de sécurité aux attentes des mères et aux préoccupations hygiéniques de la collectivité.

8. Conclusion

Comparativement aux premières générations de couches composées de cellulose au contact direct avec la peau du bébé et d'une enveloppe de plastique de soutien pour prévenir les fuites, les couches à usage unique sont aujourd’hui devenues « respirantes » [8] et super-absorbantes ont permis une diminution de l'humidité de la peau, une réduction de l'incidence et de la sévérité de l'érythème, une meilleure hygiène comparativement aux couches en tissu, favorisant ainsi un environnement plus sain autour de la couche [2] .

Références

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Footnotes

The Procter et Gamble Company, 163, quai Aulagnier, 92600 Asnières-sur-Seine, France

* Auteur correspondant.