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La peau des nouveau-nés et les soins du siège au cours des premiers mois

Congrès de la Société Française de Pédiatrie Toulouse, le 10 juin 2009


Maturation du revêtement cutané chez les nouveau-nés

Propos recueillis par M. Granier

D’après la communication de J.-F. Stalder
Service de Dermatologie, Hôtel Dieu CHU, 1, Place Alexis Ricordeau, 44093 Nantes cedex, France
 
La peau du nouveau-né est un organe complexe. Sa maturité, sa fonctionnalité, les risques toxicologiques auxquels elle peut être exposée, impliquent des modalités spécifiques quant aux applications pratiques, chez les nouveau-nés, dès la naissance, et ce, tant en termes de prévention que de soins topiques.
 
La  peau est, quantitativement, la « première  interface » avec le milieu extérieur (air, eau, variations de température, friction, microbes…). Si, chez le nouveau-né à terme, la peau est fonctionnellement mature de façon similaire à celle de l’adulte, la structure et les fonctions cutanées restent imma- tures chez le prématuré de moins de 28 semaines.
 
La peau  participe à l’image de l’enfant. C’est une préoccu- pation des parents, mais également de  la société ; si l’on considère les récentes prises  de position quant à la toxicité potentielle de certains produits cosmétiques et/ou de leurs constituants, destinés aux  enfants. Pour preuve, la récente saisine de l’Afssaps par la Ministre de la Santé, en attente de recommandations d’experts pour le bon usage des cosmétiques chez l’enfant.
 

1. La peau du nouveau-né : anatomie et physiologie

 1.1. Quelles sont les principales étapes anatomiques de maturation de l’épiderme du nouveau-né ?

Les cellules de l’épiderme se différencient progressivement, à partir de cellules basales pluripotentes. Tout ne se passe pas  en  un  jour.  Ce n’est qu’après 60 jours que débute la stratification épidermique et  à partir de 24 semaines que commence à se développer la couche cornée, en « briques  et mortier » (cornéocytes et  matrice extra-cellulaire). À terme, l’épithélium du nouveau-né est kératinisé, fonctionnel, assez proche de celui de l’adulte. Son épaisseur atteint 50 microns, alors que chez le prématuré de 30 semaines, elle ne dépasse pas 20 microns (Fig. 1).

Figure 1. L’épiderme avant la naissance

1.2. Quel est le rôle de la jonction dermo-épidermique (JDE) ?

La jonction entre derme et épiderme, dont les ondulations ne surviennent qu’à partir de 34 semaines, est une  zone stratégique. Elle intéresse beaucoup les dermatologues, du  fait de son rôle dans  la résistance mécanique de  la peau, aux érosions, pénétrations, décollements. Chez le nouveau-né à terme, la JDE est mature et fonctionnelle. Chez le prématuré, par contre (petit nombre d’hémi- desmosomes et  absence d’ondulations  papillaires), la peau est fragile (attention  aux  arrachements liés aux « collants »).

1.3. Comment se met en place la vascularisation cutanée chez le nouveau-né ?

À la naissance, on constate une immaturité vasculaire chez le nouveau-né à terme comme prématuré, d’où la présence de marbrures et rougeurs (cutis marmorata physiologique). Ce n’est qu’à partir de 4 semaines que les boucles capillaires commencent à s’organiser, les plexus sous-papillaires n’apparaissant que 14 semaines plus tard. Fonctionnalité et efficience se mettent en place, notamment dans la régulation des échanges thermiques.

1.4. Quelles sont les particularités anatomiques de la peau du nouveau-né à terme ? Du prématuré ?

On peut dire qu’un nouveau-né à terme a :
• un  épithélium très  semblable à  celui  de l’adulte ;
• un  derme   encore   évolutif   (il  le  restera tout au long de la vie, en terme d’élasticité physiologique par exemple)  ;
• une vascularisation mature dès 3 mois.
 
À l’inverse, l’épithélium du prématuré est fra- gile et le derme  immature structurellement, de même que la vascularisation.
 

2. Particularités fonctionnelles de la peau du nouveau-né

Hormis l’homéothermie, dont il ne sera  pas question dans  cet article, les principales fonctions de  la peau  du  nouveau-né sont : la diffusion  de l’eau au travers  de la couche cornée, la protection contre  les micro- organismes et  l’absorption percutanée des produits en contact.

2.1. Comment varient et se mesurent les pertes d’eau transépidermiques chez le nouveau-né ?

Le test TEWL, qui mesure les pertes en eau transépidermiques, c’est-à-dire le taux d’évaporation à la surface de la peau, permet d’évaluer   la  maturité fonctionnelle de  la peau et l’intégrité de la barrière cutanée. Les facteurs qui interviennent dans  cette diffusion, sont essentiellement l’âge gestationnel, la température et l’humidité ambiantes, les anomalies cuta- nées (eczéma), les agents topiques.

Les études in vitro, montrent très nettement  la  grande perméabilité de la peau  du prématuré. Elle est environ 5 fois plus importante chez le prématuré que chez le nouveau-né à terme ou l’adulte (Fig. 2).

Figure 2. Perte insensible en eau

 2.2. Quel est le rôle de la flore commensale dans la protection contre  les micro-organismes ?

La peau du nouveau-né présente la particularité de passer, dès quelques heures après  la naissance, d’un état stérile à un état progressivement colonisé. Cette flore microbienne, dans  laquelle le film liquide hydrolipidique de surface  joue un rôle favorable, est utile et participe à l’écosystème normal de la peau. On y trouve des streptocoques, des staphylococcus epidermidis, des candida albicans, qui empêchent l’implantation  d’une  flore  pathogène. La colonisation est plus  ou moins importante selon  les zones. Au niveau  du scalp, elle passe  de  36 à 2 500  colonies/cm2, alors  qu’elle  augmente de 50 000 à 440 000 dans  le creux  axillaire  et les régions génitales (pli inguinal).  Cette  colonisation physiologique, bien  que  rapide,  n’est  pas  synonyme d’infection. Elle n’induit donc pas la nécessité d’un traitement antiseptique ou antibiotique systématique. Par contre,  il est important que les produits d’hygiène utilisés sur  la peau  du  nouveau-né respectent le pH de la peau  (pH 4 à 5), pour ne pas détruire cette flore saprophyte. On sait que  l’utilisation de certains savons,  syndets, topiques  entraîne un  déséquilibre de  la flore de surface.

 2.3. Quels sont les facteurs qui interviennent sur l’absorption percutanée ?

Parmi les facteurs qui interviennent sur l’absorption percu- tanée chez le nouveau-né, il y a le rapport surface/poids, le site d’application, l’environnement (frottement, occlusion, effraction, dermatose) et la toxicité du produit utilisé. Tous ces  critères ont  des  conséquences pharmacodynamiques voire toxicologiques.

Le  rapport  surface/poids est beaucoup plus  important (3 fois plus) chez  le nouveau-né, que  chez  l’adulte, du  fait d’une surface d’exposition de la peau  plus importante par rapport au poids  du corps (Tableau I). Le risque d’intoxication est donc plus élevé en cas d’exposition à des substances toxiques.

L’épaisseur de la couche  cornée  joue aussi un rôle. En effet, plus elle est mince, plus la peau  est perméable. On constate donc des variations importantes (de 1 à 200) de l’absorption en fonction de la zone anatomique et/ou du site d’applica- tion du produit. Le scrotum et les paupières sont des zones très perméables (Tableau II). De même la peau du prématuré né avant  30 semaines de gestation est très perméable. Elle rejoint rapidement celle du nouveau-né à terme, qui a des propriétés de barrière comparables à celle de la peau adulte, car la maturation postnatale est rapide (2 à 3 semaines).

 2.4. À quels risques toxicologiques, les produits topiques exposent-t-ils le nouveau-né ?

Le risque toxicologique lié à l’environnement ou à l’utilisation de topique est plus important chez le nouveau-né que chez l’adulte. C’est le cas avec l’aniline, un colorant, qui expose au risque de méthémoglobinémie, avec les solvants utilisés pour ôter les traces d’adhésif  (éthanol, alcool isopropylique), mais aussi  lors de l’utilisation de produits d’hygiène : détergents (irritation,  destruction de la barrière,  sécheresse cutanée), conservateurs anti-microbiens, anti-oxydants, anti-UV. La toxicité des  produits dépend d’une  diffusion  accrue,  mais aussi d’une plus grande résorption (capture par  la  micro- circulation), et du manque de maturité des enzymes et des processus de détoxification.

Pour toutes ces  raisons, il n’est pas  possible d’utiliser les mêmes produits, aux mêmes doses et dans les mêmes conditions, sur la peau d’un bébé  à la naissance (surtout s’il est prématuré) et chez un adulte.

3. Règles de bon usage  des produits d’hygiène  et de soins sur la peau du nouveau-né

Antiseptiques, détergents et émollients sont des produits utilisés chez le nouveau-né, dans le cadre de soins  d’hy- giène  et en  prévention de maladies cutanées. Une étude américaine (1991) a montré que le nombre de produits utilisés pour laver et soigner  les bébés  dépassait huit dans les six premiers mois de la vie, soit plus de quarante-huit ingrédients différents! S’il est primordial de  laver un enfant quotidiennement, il est important d’impliquer tant les familles (pas  de  surexposition aux  produits cosméti- ques) que les soignants (usage  raisonné et raisonnable de ces produits cosmétiques).

3.1. Quelles sont les indications et précautions d’emploi des antiseptiques ?

Les antiseptiques inhibent ou détruisent les micro-organismes. Leur usage doit être limité, particulièrement chez le prématuré. La colonisation normale n’est en aucun cas  une  indication. Les  produits inefficaces (colorants) et dangereux (antiseptiques  alcooliques, dérivés  mercuriels, halogènes) ne  doivent pas  être utilisés chez le nouveau-né.

Certaines règles  de  prescription doivent impérativement être connues des équipes soignantes :
• pas d’application d’antiseptique sur peau lésée (interférence avec la croissance et la cicatrisation, limitation de leur effet par l’inflammation) ;
• dilution, temps d’application et conditions de rinçage  à respecter absolument ;
• utilisation préférentielle de « monodoses » (colonisation bactérienne possible  dans les flacons).
 

 3.2. Quelles sont les indications et précautions d’emploi des détergents ?

Les détergents sont utilisés largement, voire prescrits, pour nettoyer la peau, retirer les cornéocytes de surface, les pous- sières, les sécrétions… Il est important de veiller au respect de l’intégrité de la barrière.  En effet, ces produits, qui contien- nent des agents tensio-actifs, peuvent altérer les lipides de surface, s’ils sont utilisés trop souvent, trop concentrés, mal rincés. L’effet moussant, très apprécié des mamans, n’est pas corrélé à l’efficacité nettoyante du produit. Il a même un effet délétère sur la couche lipidique protectrice.

 3.3. Quelles sont les indications et précautions d’emploi des émollients ?

Ils aident à lutter contre la sécheresse de la peau grâce à une action « relipidante » de surface. Ils sont utiles sur une peau sèche constitutionnelle non lésée, en cas d’eczéma  (xérose associée), ou d’ichtyose. Ils contiennent des acides gras, des cires. Certains de leurs  constituants (lanoline, huiles essentielles) peuvent entraîner une sensibilisation, une irritation.

4. Conclusion

Ainsi, il est primordial que des  règles de bonnes pratiques soient observées dans l’utilisation et la prescription de produits cosmétiques, pour préserver les capacités fonctionnelles de la peau du nouveau-né et éviter les effets délétères.

* Auteur correspondant. e-mail : jean-francois.stalder@univ-nantes.fr